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不算工伤,保险该赔吗?

来源:厦门日报 作者:谭心怡,思法宣 发布时间:2023-05-31 08:38

摘要: 工作时间身体不适,请假离开后,突发脑卒中身故,不算工伤,保险该赔吗?

a公司为清洁员老吕购买了雇主责任险,然而,在老吕出事后,某保险公司却拒绝支付50万元理赔,称不是工伤。近日,思明法院发布这起保险类纠纷,一审判决支持a公司诉求。


a公司在某保险公司为清洁员老吕购买了雇主责任险。2022年1月16日下午2点多,老吕在公司监控室工作期间感到身体不适,遂请假自行回儿子家。下午5点半左右,老吕在儿子家楼下突发意识不清,他儿子立刻拨打120急救电话,但救护人员到达现场时,老吕已无生命体征。120救护人员在现场对老吕进行心肺复苏等抢救措施后,将其送入医院,但可惜的是,2个小时后老吕因脑卒中被宣告死亡。


事故发生后,a公司向人社局提交工伤认定申请,人社局出具《不予认定工伤决定书》,认定老吕的死亡不属于工伤。a公司随即向某保险公司提出理赔申请,但某保险公司却认为老吕并非在工作时间和工作岗位突发疾病,且以人社局已出具《不予认定工伤决定书》为由,拒绝理赔。a公司向法院提起诉讼,要求某保险公司直接向老吕的继承人赔偿雇主责任保险金50万元。


法院经审理认为,老吕确于工作时间和工作岗位上突发身体不适,并于24小时之内经抢救无效死亡,符合保险合同条款“在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的”约定的保险责任范围。另外,保险条款并未约定、保险公司也没有举证证明保险理赔应当以人社局认定工伤为前提,故某保险公司的抗辩理由不成立,法院不予支持,某保险公司应直接向老吕的继承人赔偿雇主责任保险金50万元。某保险公司不服判决提起上诉,二审法院驳回上诉,维持原判。


【法官说法】

提供格式条款应尽合理提示义务


本案中,某保险公司与a公司之间签订的保险合同合法有效。保险合同第三条约定:“在保险期间内,被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;”很明显,该保险条款系格式条款,某保险公司作为保险条款的提供方,应对免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的合同条款尽到合理提示及说明义务。本案中某保险公司没有证据证明其尽到了合理提示及说明义务,却以老吕未被认定工伤来拒绝赔偿,因此对此条款的理解应作出不利于提供格式条款一方的解释,即无论是否构成工伤,当出现此条款所列的保险事故情形时,某保险公司要承担赔偿责任。


责任编辑:陈恒杨
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